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O que são Doenças Raras?

As Doenças Raras são caracterizadas por uma ampla diversidade de sinais e sintomas e variam não só de doença para doença, mas também de pessoa para pessoa acometida pela mesma condição.

O conceito de Doença Rara (DR), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), são doenças que afetam até 65 pessoas em cada 100 mil indivíduos, ou seja, 1.3 para cada 2 mil pessoas.

Existem de seis a oito mil tipos de Doenças Raras, em que 30% dos pacientes morrem antes dos cinco anos de idade; 75% delas afetam crianças e 80% têm origem genética. Algumas dessas doenças se manifestam a partir de infecções bacterianas ou causas virais, alérgicas e ambientais, ou são degenerativas e proliferativas.

Raiva Humana – Transmissão, Sintomas e Vacina


A raiva é uma grave infecção de origem viral, que, após o início dos sintomas, possui taxa de mortalidade alta.

A raiva é uma zoonose (doença transmitida de animais para o homem) causada por um vírus. É uma das doenças mais graves que se tem conhecimento, com taxa de mortalidade de quase 100%. Nenhuma outra doença infecciosa tem taxa de mortalidade tão elevada. Apesar da existência da vacina e da imunoglobulina, que ajudam a prevenir a raiva humana, ainda morrem de raiva anualmente aproximadamente 70.000 pessoas em todo mundo.


O QUE É A RAIVA HUMANA

A raiva é uma grave doença infecciosa causada pelo vírus do gênero Lyssavirus, da família Rhabdoviridae, que leva ao óbito praticamente 100% dos pacientes contaminados. Desde o século XIX, porém, já existe vacina contra a raiva, sendo ela bastante efetiva em impedir o avanço da doença, caso administrada em tempo hábil.

A raiva é uma doença transmitida somente por animais mamíferos, geralmente através da mordida e inoculação do vírus presente na saliva dentro da pele.


O vírus da raiva tem atração pelas células do sistema nervoso, invadindo imediatamente os nervos periféricos após ser inoculado através da pele. Quando nos nervos, o vírus passa a se mover lentamente, cerca de 12 milímetros por dia, em direção ao sistema nervoso central. Ao chegar no cérebro, o vírus causa a encefalite rábica, a temida complicação que leva os pacientes à morte.


TRANSMISSÃO DA RAIVA

A raiva é uma zoonose. O vírus é transmitido por mordidas e arranhaduras de mamíferos contaminados. Na maioria dos casos, a transmissão ocorre através de cães ou morcegos. Porém, vários outros mamíferos podem transmitir a doença, entre eles:

Animais domésticos e de fazenda

Gatos
Cachorros
Vacas
Furões
Cabras
Cavalos.


Animais selvagens

Furão (ferrets)
Morcegos
Castores
Coiotes
Raposas
Macacos
Guaxinins
Gambás

Marmotas.

Mamíferos não carnívoros, como porco, vaca, cabra, cavalo, etc., também estão associados a casos de raiva, mas estes são mais raros.

Roedores pequenos, como esquilos, ratos, coelhos, porquinho-da-índia e hamsters não são transmissores usuais de raiva, não havendo na literatura médica relatos de casos de raiva humana transmitidos por eles. Animais não mamíferos, como lagartos, peixes e pássaros NUNCA transmitem raiva.

Desde a implementação de programas de vacinação contra a raiva em cães e gatos, o número de casos de raiva humana despencou. Na Europa e nos EUA, por exemplo, o vírus da raiva circula atualmente mais em raposas e morcegos do que em cães, o que diminui o risco de exposição dos seres humanos.




Segundo dados do Ministério da Saúde, no período de 1990 a 2009, foram registrados no Brasil 574 casos de raiva humana, nos quais, até 2003, a principal espécie transmissora foi o cão. A partir de 2004, porém, o morcego passou a ser a principal fonte de transmissão de raiva no Brasil.

Virtualmente todos os casos de raiva humana são transmitidos através de mordidas ou arranhões de animais infectados. Como o vírus encontra-se presente na saliva dos animais contaminados, outra via de transmissão possível, mas bem menos comum, é através de lambidas em mucosas, como a boca, ou feridas abertas. Aquele antigo hábito de oferecer feridas para cães lamberem, além de facilitar a infecção bacteriana da lesão, pode também ser uma fonte de contaminação de raiva.

Não existe transmissão entre seres humanos, não havendo nenhum risco para familiares ou para a equipe médica que cuida dos pacientes*. A transmissão também não ocorre por objetos ou alimentos, uma vez que o vírus não sobrevive no meio ambiente, morrendo rapidamente quando exposto à luz solar ou quando a saliva contaminada seca. Não há casos, por exemplo, de transmissão da raiva através de frutas manipuladas por morcegos contaminados.

* Na verdade, há raros relatos na literatura médica de transmissão de raiva entre humanos, mas estes são casos isolados e mal documentados. A única forma de transmissão da raiva entre humanos devidamente documentada é através do transplante de órgãos, com doador infectado.

O contato com a pele íntegra não oferece risco, mesmo que o animal a lamba. Do mesmo modo, tocar em animais contaminados, como fazer carinho em cães ou apenas encostar a mão em um morcego, também não oferece risco de contaminação. O vírus só está presente para transmissão na saliva, não havendo risco de contaminação quando há contato com sangue, fezes ou urina de animais infectados.


MORCEGOS E RAIVA – UM CASO À PARTE

Morcegos são animais habitualmente infectados pela raiva. Nos EUA nos últimos 15 anos, mais de 90% dos casos de raiva foram causados por mordidas de morcego.

O grande problema é que a mordida pode passar despercebida, principalmente enquanto a vítima dorme. Por isso, é indicada profilaxia pós-exposição para todos aqueles que acordam e encontram um morcego em seu quarto, mesmo não havendo sinais de mordida ou arranhadura. Como a raiva é muito letal, na dúvida, deve-se sempre assumir que a mordida aconteceu.



Fatores de risco

Fatores que podem aumentar o risco de uma pessoa contrair raiva são:

Viajar ou viver em países em desenvolvimento onde a raiva é mais comum, incluindo países da África e Sudeste Asiático

Atividades que possam colocar uma pessoa em contato com animais selvagens que possam ter raiva, como a exploração de cavernas onde morcegos vivem ou acampar sem tomar precauções para manter os animais selvagens longe de seu acampamento

Trabalhar em um laboratório que contenha amostras do vírus da raiva


Ferimentos na cabeça, pescoço ou mãos, que possam ajudar a levar o vírus da raiva para o cérebro mais rapidamente.


SINTOMAS DA RAIVA HUMANA

O vírus da raiva tem atração pelo sistema nervoso central, alojando-se frequentemente no cérebro, após longa viagem pelos nervos periféricos.

A encefalite, inflamação do encéfalo, é o resultado final da instalação e multiplicação do vírus no sistema nervoso central. Os sintomas da raiva são todos decorrentes deste acometimento do cérebro. São eles:

– Confusão mental.
– Desorientação.
– Agressividade.
– Alucinações.
– Dificuldade de deglutir.
– Paralisia motora.
– Espasmos musculares.
– Salivação excessiva.

Uma vez iniciados os sintomas neurológicos, o paciente evolui para o óbito em 99,99% dos casos.

A evolução da raiva pode ser dividida em 4 partes:

1) Incubação – O vírus se propaga pelos nervos periféricos lentamente. Desde a mordida até o aparecimento dos sintomas neurológicos costuma haver um intervalo de 1 a 3 meses. Mordidas na face ou nas mãos são mais perigosas e apresentam um tempo de incubação mais curto.

2) Pródromos – São os sintomas não específicos que ocorrem antes da encefalite. Em geral, é constituído por dor de cabeça, mal-estar, febre baixa, dor de garganta e vômitos. Podem haver também dormência, dor e comichão no local da mordida ou arranhadura.

3) Encefalite – É o quadro de inflamação do sistema nervoso central já descrito anteriormente.

4) Coma e óbito – Ocorrem em média 2 semanas após o início dos sintomas.


TRATAMENTO DA RAIVA

Uma vez que o paciente tenha desenvolvido os sintomas da raiva, já não há tratamento eficaz. A taxa de mortalidade é de praticamente 100%. Existem relatos de 2 pacientes que sobreviveram à raiva após o uso das drogas antivirais ribavirina e amantadina (chamado protocolo Milwaukee). Esse tratamento, porém, foi testado em vários outros pacientes com sintomas raiva e foi ineficaz.

Felizmente, se por um lado praticamente 100% dos pacientes morrem após o início dos sintomas, por outro, há vacina e tratamento profilático com imunoglobulinas (anticorpos), que são altamente eficazes e impedem o desenvolvimento da raiva, se administrados em tempo hábil.

Cuidados iniciais

Em caso de mordida por qualquer mamífero, devemos lavar bem a ferida com água e sabão para evitar a contaminação pelas bactérias presentes na saliva dos animais. Depois desta primeira limpeza, o paciente deve procurar um centro médico para que a equipe de saúde possa avaliar se há necessidade de iniciar tratamento profilático (preventivo) com a vacinação contra raiva. É importante também vacinar o paciente contra o tétano, caso a última vacinação tenha mais de 10 anos.

Se o animal for doméstico é importante obter a caderneta de vacinação do mesmo, atestando sua imunização contra a raiva. Animais devidamente vacinados não são fontes de transmissão da raiva. Nestes casos, não há necessidade de iniciar qualquer tratamento a não ser que o animal passe a apresentar sintomas da raiva poucos dias depois da mordida.

Em cães, gatos e furões, o tempo máximo de evolução da doença, desde o aparecimento do vírus na saliva até a morte, é de apenas 10 dias. Quando alguém é mordido ou arranhado por um destes animais, indica-se a observação do mesmo por até 10 dias. Se o animal não adoecer neste intervalo é porque ele não estava contaminante no dia da mordida, não havendo, portanto, risco algum de raiva para o paciente.

Se o animal for um cão de rua, sem dono, ou selvagem, como um morcego ou raposa, é importante capturá-lo para que ele possa ser analisado por um veterinário, de modo a procurar sinais do vírus da raiva. Se a captura do animal não for viável, o tratamento profilático deve ser indicado, partindo do princípio que este esteja contaminado com o vírus da raiva. Portanto, o tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, já que a profilaxia contra a raiva é considerada uma urgência médica.

Mordidas na cabeça ou no pescoço são bem mais graves por estarem próximas do cérebro. Mãos e pés também são perigosos pois são áreas com muita inervação, facilitando a chegada do vírus aos nervos periféricos. Nestes casos, o tempo de viagem do vírus até o encéfalo é bem mais curto do que o habitual, podendo o período de incubação ser de poucos dias. Estes pacientes devem receber tratamento profilático urgente independente da situação do animal.

O mais importante é entender a gravidade da raiva. Não se deve nunca negligenciar uma mordida ou arranhadura por animais. Não se baseie apenas na aparência do animal para definir se este tem ou não raiva. Uma vez mordido, procure um posto de saúde para receber as orientações.

O tratamento contra a raiva é divido em profilaxia pré-exposição e profilaxia pós-exposição. Vamos falar um pouquinho sobre elas.

Profilaxia pré-exposição

A profilaxia pré-exposição é o tratamento preventivo para os indivíduos que ainda não foram expostos ao vírus. Ela é feita com a vacina contra raiva e só está indicada para indivíduos com alto risco de contaminação, como:

– Médicos veterinários.
– Biólogos.
– Agrotécnicos.
– Pessoas que trabalham em laboratórios de virologia.
– Pessoas que trabalham com animais silvestres.
– Pessoas envolvidas na captura e estudo de animais suspeitos de raiva.
– Pessoas que vão viajar para áreas onde ainda não há controle da raiva nos animais.

A vacina contra raiva é administrada em três doses, nos dias 0, 7 e 28. Duas semanas após o fim da vacinação deve-se colher sangue para avaliar se houve resposta imunológica, com produção adequada de anticorpos.

A vacina contra a raiva pode ser administrada por via subcutânea ou intramuscular. A região glútea, porém, não costuma ser usada, pois resulta em níveis mais baixos de anticorpos que o desejado.

Profilaxia pós-exposição

A profilaxia pós-exposição é aquela que é feita somente após o indivíduo ter sofrido uma mordida de um mamífero.


Existem vários esquemas de tratamento profilático, envolvendo vacinas e imunoglobulinas. Dependendo da gravidade da lesão, o esquema pode incluir até 10 dias seguidos de vacinações diárias mais a administração de imunoglobulina. Todo paciente agredido por animais deve procurar um posto de saúde o mais rápido possível para receber orientações sobre o tratamento.

Segundo o Ministério da Saúde, a profilaxia pós-exposição pode ser resumida neste quadro:


Quadro clínico da raiva humana

É composto por várias fases: a) prodrômica, b) neurológica aguda, c) coma e d) morte.

A raiva ocorre em 32 a 61% das pessoas expostas ao vírus, que não receberam o tratamento profilático, pois depende da espécie agressora, da gravidade da exposição, do local da lesão, da carga viral, além da presença de roupa, da espessura do tecido, da lavagem dos ferimentos com água e sabão etc.

Períodos e manifestações clínicas em casos de raiva humana

Encontram-se abaixo as principais manifestações clínicas em pacientes com raiva, ressaltando que nem todas as manifestações clínicas estão presentes em cada caso.

Fase Prodrômica - Duração 2 a 10 dias - Sintomas inespecíficos:

Optou-se, para fins didáticos, em classificar, em grupos, tais sinais e sintomas.

Gerais – Febre moderada, cefaléia (dor de cabeça difusa), tontura, sensação de mal estar geral, com dores vagas e/ou generalizadas pelo corpo. Alguns casos apresentam linfoadenopatia por vezes dolorosas à palpação.

Alterações locais de sensibilidade - Prurido e/ou parestesia assimétrica (coceira com formigamento ou sensação de arrepio e queimação local), que em geral se inicia ao redor do local da agressão. Essa parestesia evolui para paresia e posteriormente para paralisia flácida.

Relacionados com a orofaringe, garganta e deglutição – Dor na orofaringe ou dor de garganta, disfagia e/ou odinofagia (dificuldade ou dor ao deglutir), sialorréia, tosse seca, rouquidão e pigarro. Pela dor e dificuldade de deglutir o paciente torna-se ansioso e com sede, iniciando-se o quadro de desidratação, no entanto recusa-se a ingerir líquidos, não consegue engolir sua própria saliva, que fica “sobrando” na boca, “babando” bastante e, assim, desidratando-se ainda mais.

Gastroentéricos - Anorexia, náuseas, vômitos, dor abdominal (vaga e difusa), constipação intestinal, diarréia e/ou disenteria ou fezes sanguinolentas, hemorragia digestiva.

Alterações relacionadas ao SNC- Os períodos de desorientação podem se iniciar nessa fase, acompanhadas de uma diminuição auditiva ou surdez, diplopia (visão dupla), visão turva e estrabismo. É possível surgir retenção e incontinência urinária, assim como priapismo acompanhado ou não de aumento da libido ou do apetite sexual.

Obs: Muitos desses sinais e sintomas podem perdurar durante a fase neurológica aguda da doença.

Fase Neurológica Aguda - Duração de 2 a 7 dias – Sinais neurológicos: 

Essa duração pode se apresentar mais dilatado pela assistência hospitalar (terapia intensiva, médicos, enfermagem, medicamentos etc.) à qual o paciente for submetido.

Nesta fase as alterações provocadas pela proliferação do vírus da raiva nas estruturas do SNC se intensificam, causando ansiedade, nervosismo, insônia, apreensão, agitação, agressividade e depressão, alterações do comportamento, exacerbação das características próprias da personalidade. Muitas vezes as pessoas agressivas tornam-se mais irritadiças e as tímidas ficam mais deprimidas. 

Manifestação de “fobias”, como hidrofobia, aerofobia e fotofobia, pois os estímulos, após provocarem “convulsões”, fazem com que o paciente tenha aversão frente à visão de um copo com água ou ao ruído de torneira aberta ou de chuveiro, também à corrente de ar ao se abrir uma porta e à luz, mesmo não muito intensa.

Pode ocorrer também hiperventilação, hipersensibilização, hipóxia, afasia, incoordenação e rigidez na nuca. 

O quadro vai se agravando com hiperacusia, hiperosmia (sons e odores parecem exacerbados), espasmos faríngeos, confusão, delírio, alucinações, evidente presença de hiperatividade e espasmos ou convulsões locais ou generalizadas, que são desencadeados por estímulos. Os espasmos são involuntários e podem atingir a musculatura respiratória.

Da parestesia há uma evolução para paresia (dormência ou fraqueza ou cansaço em membro, pela perda incompleta do tonus muscular, iniciada no local da agressão) e depois para a paralisia (perda ou incapacidade da função muscular e da sensibilidade).

A doença segue com intensa agitação psicomotora, crises convulsivas alternadas com torpor.

As demais manifestações citadas na fase anterior podem permanecer e se intensificar como as relacionadas ao aparelho genito-urinário, com retenção ou incontinência urinária e priapismo, ejaculação espontânea, assim como bexiga neurogênica, facilitando infecções do trato urinário (bexiga e rins).

Podem ocorrer alterações gastrointestinais com dores vagas no abdômen, distensão abdominal, úlceras esofágicas, hematêmese, enterorragia, íleo paralítico e pancreatite. Há relatos de casos de raiva em que o paciente foi submetido à laparotomia exploratória. 

A temperatura pode se elevar a mais de 40º C, acompanhada de sudorese, com quadro final dramático, com alternância de intensa agitação com momentos de aparente calmaria.

Continuam a ocorrer muitos espasmos, miofasciculações, podendo apresentar mioedema à percussão (elevação do músculo, principalmente no abdômen, após piparote), o paciente babando muito, olhar vago e lacrimejante, aumentado cada vez mais a desidratação.

Todos os sinais e sintomas vão se recrudescendo no desenrolar do curso normal da doença, por isso, o paciente deve ser sedado, mantido hidratado, longe de ruídos, sons e luminosidade, preferencialmente com cuidados de terapia intensiva.

Caso necessite de remoção, deve ser realizada com todos os cuidados e com o paciente devidamente sedado.

Coma – Duração – pode ser bastante dilatada, com coma induzido.

O torpor vai aumentando, o paciente entra em coma, podendo ocorrer hipoventilação, apnéia, pneumotórax, infecções secundárias, hipotensão arterial, arritmia cardíaca, sobrevindo insuficiência respiratória.


Óbito

Por fim parada cardíaca e morte cerebral.


No curso normal da doença ocorre em cerca de 5 a 7 dias, do início do quadro clínico. Em virtude do manejo do paciente com medicamentos e terapia intensiva, foi possível se prolongar a sobrevida até 133 dias.


Referências:
World Health Organization
Centers for Disease Control and Prevention
Ministério da Saúde
Global Alliance for Rabies Control
Mayo Clinic
Sociedade Brasileira de Infectologia

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